Эпидемиология
Перелом шейки бедренной кости относят к внутрисуставным переломам и, в основном, он встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Средний возраст пострадавших с переломами шейки бедренной кости составляет 70 лет, соотношение женщин и мужчит 4:1. Случаи переломов шейки бедренной кости у молодых людей крайне редки и являются следствием высокоэнергетической травмы.
Патогенез
Суставная часть проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого возраста недостаточно кровоснабжается, так как сосуды связки головки облитерируются и кровоснабжение осуществляется только за счёт сосудов вертельной области. Это обусловливает факт частого развития асептического некроза головки или несращения.
Сращение отломков происходит только за счёт эндостального костеобразования и, следовательно, возможно при идеальной репозиции, плотном контакте между отломками и абсолютной неподвижности в зоне перелома.
Низкоэнергетическая травма, характерна для лиц пожилого и старческого возраста:
- прямая – падение на зону большого вертела бедренной кости или форсированная наружная ротация нижней конечности, при которой происходит контакт остеопоротичной шейки с задним краем вертлужной впадины;
- непрямая – напряжение мышц, действующих через тазобедренный сустав, приводящее к перелому ослабленной остеопорозом шейки бедренной кости.
Высокоэнергетическая травма – дорожно-транспортное происшествие либо падение со значительной высоты, встречается как у молодых, так и у пожилых пациентов.
Стрессовые переломы в результате циклических нагрузок – такие переломы иногда встречаются у профессиональных атлетов, военнослужащих и артистов балета; в группе риска подобных повреждений находятся также пациенты с остеопорозом или остеопенией.
Классификация
Принято выделять вальгусные (или абдукционные) переломы шейки бедренной кости, которые часто бывают вколоченными, и варусные (или аддукционные), для которых типично разобщение костных отломков.
анатомически:
- субкапитальные
- трансцервикальные
- базицервикальные
Классификация Pauwels
Базируется на определении угла между линией перелома шейки бедренной кости и горизонталью.
- Тип I: 30°
- Тип II: 50°
- Тип III: 70°
По мере увеличения угла, увеличивается срезывающее действие сил мышц, действующих через тазобедренный сустав, что ведет к большей нестабильности перелома.
Классификация Garden
Основана на степени вальгусного смещения отломков.
- Тип I: неполный/вальгусный вколоченный.
- Тип II: полный, без смещения (согласно переднезадней и боковой рентгенограммам).
- Тип III: полный, с частичным смещением; линия излома проксимального фрагмента не совпадает с ориентацией вертлужной впадины.
- Тип IV: с полным смещением отломков; линия излома проксимального фрагмента ориентирована параллельно вертлужной впадине.
Классификация Мюллера/АО
Согласно классификации АО, переломы шейки бедренной кости типа В1 представляют собой субкапитальные переломы лишь с небольшим смещением или без него. Переломы В2 являются трансцервикальными переломами, проходящими через основание шейки (В2.1), через середину шейки с аддукцией (В2.2) и срезывающие переломы (В2.3). К переломам В3 относят субкапитальные переломы со смещением, имеющие наихудший прогноз.
- В1-В1 – субкапитальный абдукционный:
- В1.1 – с выраженным вальгусным смещением более 15°
- В1.2 – с легким вальгусом менее 15°
- В1.3 – без вколачивания
- В1-В2 – трансцервикальные аддукционные переломы:
- В2.1 – у основания шейки (базицервикальный)
- В2.2 – по середине шейки (чрезшеечный)
- В2.3 – чрезшеечный, со сдвигом
- В1-В3 – субкапитальные переломы со смещением:
- В3.1 – лёгкий варус и наружная ротация
- В3.2 – умеренное смещение по длине и наружная ротация
- В3.3 – с выраженным смещением
Клиническая картина
При переломе бедренной кости со смещением фрагментов опороспособность конечности нарушена, активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Определяется положительный симптом «прилипшей пятки» – больной не может поднять ногу, конечность находится в положении наружной ротации и умеренного сгибания в тазобедренном и коленном суставах. При несвежем переломе, когда в результате действия мышц наступает смещение бедра по длине, заметно расширение вертельной области и укорочение конечности.
При вколоченных переломах шейки бедренной кости больные жалуются на боль в паховой области, усиливающуюся при ходьбе и осевой нагрузке на конечность. Активные и пассивные движения в суставе могут быть сохранены, умеренно болезненны. Патогномоничным признаком при вколоченном переломе шейки бедренной кости является усиление боли в суставе при попытке поднять вверх ногу при дополнительном сопротивлении (надавливание рукой на область колена).
У пожилых пациентов особое внимание следует уделять сбору информации и обследованию: была ли потеря сознания при падении, имелись ли ранее синкопальные эпизоды, боль в грудной клетке после падения, медицинский анамнез больного, наличие болей в области тазобедренного сустава до травмы (патологический перелом?), соматический статус пациента до и после травмы. Всё это имеет большое значение для определения оптимального способа дальнейшего лечения.
Необходимо исключить переломы нижней трети костей предплечья и проксимального отдела плечевой кости, так как они сопровождают переломы шейки бедренной кости в 10% случаев.
Диагностика
Рентгенологическое обследование
Диагностика проводится с использованием рентгенографии в двух проекциях – классической переднезадней и боковой. В связи с тем, что болевой синдром не позволяет уложить больного на бок для получения латеральной рентгенограммы, исследование пораженного тазобедренного сустава производится в положении пациента на спине, с помощью сгибания интактной нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°. Рентгеновский луч направляется параллельно полу и перпендикулярно шейке бедренной кости (не диафизу).
Переднезадняя рентгенограмма в положении внутренней ротации может оказаться полезной для уточнения линии перелома шейки бедренной кости.
Для уточнения диагноза можно использовать также МРТ и сцинтиграфию.
